하루가 모여 인생이 된다

이 글은 EBS 명의 '대장암, 극복 가능한가?'편을 요약ㆍ정리한 글입니다.

대장암 예후 인자로 하나를 꼽으라면 병기입니다.

진단 당시, 수술 당시 병기(1~4기)가 가장 중요한 예후를 측정하는 척도입니다.

대장암은 그 진행정도에 따라 0기에서 4기로 나뉩니다.

대장의 가장 안쪽 조직인 점막에 암이 국한될 경우를 0기, 대장벽에 머물러 있을 때는 1기, 대장벽을 넘어섰지만 떨어진 장기까지 미치지 않았을 때는 2기, 암이 인접 장기로 번졌거나 림프절 전이가 일어났을 때는 3기로 봅니다. 하지만, 간이나 폐, 복막 등으로 원격 전이가 일어났을 때는 암의 크기와 관계없이 대장암 4기로 구분됩니다.

초기인 경우에는 내시경적 절제와 수술로 거의 완치를 바라볼 수 있고, 4기인 전이암은 적극적인 수술과 항암 치료를 해도 생존율이 20%밖에 안 됩니다. 따라서 병기가 진행하지 않는 단계에서 치료를 받는 것이 가장 중요한 인자라고 생각합니다.

대장암의 경우 증상이 나타난다는 것은 암이 상당히 진행되었음을 의미합니다.

초기의 경우에는 대부분 무증상이어서 건강 검진을 통해서 발견되는 편이며 출혈이 있거나 변을 보기 어려운 경우에는 대장암이 이미 초기 단계가 아닌 경우가 많습니다.

뚜렷한 증상이 나타나지 않는 것이 대장암의 특징이지만 갑자기 설사나 변비가 반복되는 등 배변습관의 변화가 일어난다든지 변의 굵기가 가늘어졌다거나 잔변감이 느껴지고 피가 묻어나오는 경우 대장암을 의심해봐야 합니다.

그 외에도 극심한 피로감이나 무기력감, 알 수 없는 복통 역시 대장암의 증상일 수 있습니다.

증식성 용종은 악성으로 갈 가능성이 거의 없는 용종이고, 선종성 용종은 악성으로 갈 가능성이 있는 용종이기 때문에 암이 될 수 있는 소지가 있는 용종입니다.

대장암의 85% 이상이 선종이라는 용종에서 시작됩니다.

따라서 이 경우 검사를 받으면서 바로 떼어낼 수 있는 내시경적 절제를 하는 것이 치료 원칙입니다.

기존 역학 연구에서 보면 대장 내시경 검사에서 용종을 절제하면 대장암을 감소시킬 수 있다는 보고가 있었습니다.

현재까지 대장암을 예방할 수 있는 가장 강력한 방법이 대장 내시경 검사를 받는 것입니다.

따라서 선종성 용종이 발견된 사람의 경우 적어도 3년에 한 번은 대장 내시경 검사를 받는 것이 좋습니다.

특히 용종 개수가 3개 이상, 크기 1cm이상, 조직 검사상 이상 소견이 발견된 경우이면 고위험그룹입니다.

이런 경우 용종 절제술로 용종이 완전 절제가 잘됐다고 하더라도 추적 관찰 기간에 아무 이상이 없었던 환자나 위험도가 낮은 그룹에 속하는 용종을 가졌던 환자에 비해서는 추척 관찰 간격이 짧습니다.

대장암은 아주 초기인 경우 내시경으로도 절제가 가능합니다.

내시경을 통한 절제에서 중요한 것은 출혈과 천공(구멍)을 막는 것입니다.

이를 위해 내시경적 점막하 박리술을 시행할 때 먼저 용종과 점막을 구분해주는 약물을 주입해 부풀린 다음 떼어냅니다.

대장암은 초기에만 발견한다면 간단하면서도 완벽하게 치료할 수 있습니다.

내시경적으로 완전 절제가 가능하다고 판단되는 조기 대장암인 경우에는 조직 검사에서 점막(층)에 국한된 대장암과 점막하층을 침범했다고 하더라도 일부만 침범한 경우입니다.

이런 경우 추가적인 수술 없이 내시경적 시술만으로도 완치에 이를 수 있습니다.

용종을 떼어낸 후에는 반드시 조직 검사가 이루어집니다.

이 용종이 암으로 발전 가능한 선종인지 또 암세포로까지 발전한 단계인지 찾아내는 것입니다.

대장암에서 암세포의 전파는 림프관과 혈액을 통하는 것 두 가지가 있습니다.

혈관을 타고 암세포가 전이되는 혈행성 전이는 암세포가 복강 내로 퍼져 복막 전이가 일어나기도 합니다.

또 대장암은 암의 위치에 따라 전이되는 장기가 달라지는데 직장 상부와 결장암의 경우 간 쪽으로 혈액이 흐르기 때문에 간으로 전이가 많이 일어납니다.

그리고 직장 중하부는 직장과 연결된 혈관이 폐로 먼저 들어가기 때문에 폐로 전이가 잘 일어나는 특징이 있습니다.

간이나 폐에 전이가 있을 때 ‘남아있는 암세포가 없이 완전히 절제되는가’가 환자의 예후를 결정하기 때문에 가장 중요한 부분입니다.

간이나 폐에 다발성으로 전이된 경우에는 전이 부위를 잘라내면 폐나 간 기능이 손상되기 때문에 수술을 할 수 없습니다.

따라서, 대장암 치료에 있어서는 암의 전이 여부가 무엇보다도 중요합니다.

PET-CT, MRI, CT 검사 등을 통해 암이 몸 어디로 전이되었는지 확인해봐야 합니다.

대장암을 선고받은 환자들의 가장 큰 걱정은 항문의 보존 여부입니다.

모든 직장암 환자가 항문을 보존할 수 있는 것은 아닙니다.

항문을 어쩔 수 없이 절제해야 한다면 인공항문인 장루가 필요합니다.

인공항문은 주로 옆구리나 복부에 만들어집니다.

인공항문에 대한 거부감은 우리나라 환자들에서 특히 강한 편입니다.

장루를 하게 되는 경우는 암이 항문과 매우 가까이 위치하고 있을 때입니다.

이때는 종양과 함께 항문을 제거해야 되기 때문에 옆구리에 인공 항문인 장루를 만들고 배변 주머니를 차야합니다.

대부분 직장암의 절반 이상 60~70% 그 이상은 암이 항문 가까운 곳에 위치합니다.

암에 걸린다는 것은 힘들고 두려운 일입니다.

하지만 대장암 환자의 5년 생존율은 다른 암보다 훨씬 높기 편이므로 말기 암이라고 미리 포기할 필요가 없는 것이 대장암의 특징이기도 합니다.

대장암은 정기적인 내시경 검사로 예방할 수 있고 설사 암에 걸렸다 하더라도 완치의 가능성이 열려 있는 병입니다.

대장암을 예방하기 위해서는 무엇보다 식생활 습관 개선이 중요합니다.

동물성 지방식이나 육류 섭취를 절제해야 하고 유제품 섭취를 통해서 칼슘 섭취를 충분히 해야 합니다.

매일 충분한 물을 마시고 짠 음식이나 패스트푸드, 인스턴트 음식은 피하는 것이 좋습니다.

마지막으로 규칙적인 운동을 통해 정상 체중을 유지하는 것, 금연, 과음을 피하는 것이 좋습니다.

이 글은 EBS 명의 프로그램 중 직장암, '항문을 살려라'편을 요약 정리한 글입니다.

대장은 소장과 항문 사이에 있는 기관으로 지름은 3~8cm 그 길이는 1.5m에 달합니다.

대장은 맹장으로부터 시작해 크게 결장과 직장으로 이루어져 있고, 결장은 위치에 따라 상행결장, 횡행결장, 하행결장, s결장으로 나뉘게 됩니다.

대장은 소화된 음식 노폐물의 양분과 수분을 빨아들인 후 대변을 만드는 역할을 합니다.

직장은 항문 바로 위쪽 13cm 정도 길이의 장을 말하는 것으로 변을 저장했다가 배설하는 역할을 합니다. 직장암은 바로 이곳에 생기는 암을 말하는 것으로 전체 대장암의 대략 30% 정도를 차지합니다. 항문과 바로 붙어 있어 암이 항문까지 칩입할 수 있습니다.

직장암의 병기는 대장암과 같은 기준이 적용됩니다.

암이 직장의 점막층에 국한되어 있으면 0기, 점막하층 및 고유 근육층까지 가면 1기, 장막층까지 침입하면 2기, 암 주변 림프절에 전이되면 3기 그리고 폐나 간으로 원격전이가 되었을 때는 4기에 해당합니다.

직장은 대장의 일부이므로 대장암과 직장암의 성질이 비슷합니다.

그러나 해부학적 위치가 다릅니다. 다른 대장(결장)은 복강 내 넓은 공간 안에 있다면 직장은 좁은 골반강 속에 있습니다. 그곳에는 굉장히 많고 다양한 장기가 밀집되어 있습니다.

특히 여성의 경우 자궁, 난소, 방광 등이 있습니다.

따라서, 굉장히 좁은 구간이며 다리로 가는 신경과 혈관이 집중된 병목 같은 곳입니다.

상상이 안 될지 모르겠지만 남성의 골반은 아기들 주먹도 안들어가는 작은 공간입니다.

그 곳에 암이 있고 장이 있는 그 사이에서 수술해야 되므로 직장암은 기술적으로 수술하기가 어렵습니다.

그러다 보니까 직장암은 대장암보다 합병증도 많습니다.

직장암은 대장암과 증세가 같습니다.

초기에는 아무런 증세가 없고 병이 어느 정도 진행되면 증상이 나타나기 시작합니다.

혈변은 직장암의 대표적인 증세 중 하나입니다. 그러나 치질과 혼동하는 경우가 많습니다.

과연 어떤 차이가 있을까요?

먼저 치질인 경우에는 피가 대변 속에 전체적으로 섞여 있진 않습니다.

대변 후 피가 뚝뚝 떨어지는 경우가 많고, 색은 밝은 선홍색입니다.

반면 암인 경우에는 장 속에서 출혈이 천천히 만성적으로 생겨 전체 변에 피가 섞여서 나오고 검붉은 색깔을 나타냅니다.

하지만 혈변이 생기지 않더라도 변이 잘 나오지 않거나 변을 봐도 시원치 않다면 한 번쯤 암을 의심해봐야 합니다.

암이 심각해지면 그 외에도 다양한 증상이 나타날 수 있습니다.

암으로 인한 출혈 때문에 빈혈이 생기는 경우도 있습니다.

변은 장에서 24시간 머물면서 배출되는데 앞쪽의 대장에서 출혈이 생겼을 경우 출혈여부를 알 수 없는 경우가 많습니다. 피가 변에 섞여 내려오면서 주로 흑변이 되기 때문입니다.

또, 출혈이 오랫동안 천천히 진행되기 때문에 빈혈이 생겼을 때 암을 의심하기는 쉽지 않습니다.

빈혈 이외에도 배변 습관의 변화나 점액변, 대변 후 변이 남은 느낌이 있다면 대장암이나 직장암을 의심해 볼 필요가 있습니다.

다른 암은 간이나 폐 등 다른 쪽에 전이된 4기에는 아예 수술을 못 하는 경우가 있는데 대장암은 4기라 하더라도 수술해서 치료할 수 있으면 40% 이상, 약 절반 가까이도 완치된다는 최근 보고들이 있습니다.

이런 특징은 최근에 여러 가지 치료 기법들이 많이 발달되었을 뿐 아니라 암의 특성상 악성도가 아주 높지 않은 암이라는 것이 가장 큰 이유라고 합니다.

직장은 골반 안에 있기 때문에 암이 심각해지면 골반 안에 있는 방광과 성 신경의 손상도 불가피할 수 있습니다.

그러나 직장암의 가장 큰 고민은 항문입니다. 많은 직장암 환자들이 생명이 위태로운 상황에서도 장루(인공 항문)을 거부하는 경우가 있습니다.

하지만 임시 장루를 꼭 해야 할 때가 있습니다. 임시 장루는 종양의 위치와 수술 방법에 따라 사용이 결정됩니다. 항문에서 7cm 정도 위에 종양이 있을 경우 종양을 제거하고 장을 봉합합니다. 이런 경우에는 임시 장루를 만들지 않고 봉합하는 사례가 많습니다.

항문에서 1~4cm 사이에 종양이 있을 때는 종양을 제거하기 전에 항암치료와 방사선 치료를 통해 암의 크기를 줄입니다. 이후 줄어든 종양을 제거하고 장을 봉합합니다. 이런 경우에는 꿰맨 부위가 항문과 가까워 변이 내려오면서 터질 수 있기 때문에 임시 장루를 만드는 편입니다. 항문에서 불과 3mm~1cm에 암이 있을 경우 예전에는 항문을 절제했습니다. 하지만 요즘에는 직장암의 상태에 따라 괄약근을 부분적으로 절제하고 항문을 살리는 수술이 시행되기도 합니다. 항문에는 내괄약근과 외괄약근이 있는데 내괄약근은 자르고 외괄약근을 남겨 항문을 살립니다. 이때에도 대부분 임시 장루를 만듭니다.

임시 장루는 일정기간이 지나면 제거합니다.

하지만 영구 장루는 사정이 다릅니다.

암이 항문과 너무 가까이 있는 경우에는 항문을 제거할 수밖에 없기 때문에 영구 장루를 쓰게 됩니다.

항문이 잘 기능하기 위해서는 항문관이 잘 보존돼야 하는데 그게 항문에서부터 2cm 정도입니다. 항문의 기능이 웬만큼 보존되면서 적절히 암을 치료하려면 항문에서부터 4~5cm 돼야 합니다. 그런데 문제는 이보다 낮게 발생하는 직장암이 꽤 많습니다. 이런 경우에는 항문을 못 살리게 되는 경우가 많아지게 됩니다. 그래서 장루를 하게 되는 경우가 많습니다.

항문에 생기고 피부까지 뚫고 나온 암의 경우에는 어떻게 살릴 방법이 없습니다.

이런 경우는 항문을 없애고 장루를 통해 다시 새롭게 바뀌는 것들을 고려해야 할 것입니다.

그리고 많은 경우 잘 극복하시고 있습니다. 단순하게 ‘장루 만들면 치료 안 합니다.’하는 식은 정말 무서운 생각입니다.

직장암 중 가장 힘든 것은 재발된 직장암입니다.

재발한 환자의 경우에 수술이 가능하다면 또 다른 완치를 기대할 수 있기 때문에 가능한 간이나 폐에 재발하더라도 특히 골반에 국소 재발하는 경우는 수술이 가능합니다.

물론 재발한 환자의 일부만 수술이 가능한 게 사실입니다.

일반적으로 암이 재발한 경우에는 수술이 어렵습니다.

여러 군데 장기를 한꺼번에 잘라야 되거나 장루나 요루를 만들어야 되는 경우도 있기 때문에

재발성 대장암 중 특히 재발성 직장암의 경우는 대장암을 전문으로 하는 의사가 할 수 있는 가장 어려운 수술 중 하나가 골반에 재발된 환자입니다.

그러나 이 수술도 암의 재발만 없다면 꽤 많은 기능이 회복되어 장루의 복원도 가능하기도 합니다.

대장암에는 전구 단계인 용종이 있습니다.

용종 상태에서 발견된 대장암과 직장암은 완치율이 100%에 이르기 때문에 내시경을 통한 조기 발견이 중요합니다.

용종은 내시경으로 간단하게 절제할 수 있습니다. 그러나 용종이라도 모두 다 잘라내야 하는 것은 아닙니다. 용종이라고 하면 대장 내 점막에서 동그랗거나 네모나거나 삐죽하게 튀어나오는 물질 또는 혹 같은 것을 말하는데 흔히 생각하기엔 ‘대장 점막 내에 튀어나오는 혹이다.’라고 생각하면 됩니다.

용종은 크게 두 가지로 나뉘는데 암으로 변하는 것과 암으로 변하지 않는 것이 있습니다.

암으로 변하는 용종들은 대표적으로 ‘선종’이라고 하는데 이 선종은 암으로 변하기 때문에 제거를 해주는 것이 맞습니다. 선종이 발견된 경우에는 제거 후에도 또 생길 가능성이 있기 때문에 약 1년 정도 있다가 대장내시경을 한 번 더 해서 선종이 또 생기는지 확인해주는 과정이 꼭 필요합니다.

용종 단계에서 발견하지 못했다 해도 암이 초기 단계라면 치료는 훨씬 수월합니다.

초기 직장암은 복강경이나 개복수술보다 더 간단한 방법으로 수술할 수 있습니다.

이런 경우 항문을 통해 혹을 중심으로 장을 일부 절제하고 꿰메주는 수술을 할 수도 있습니다. 경항문 절제술이라고 하는 이 수술의 특징은 기계를 항문으로 넣어 수술을 하는 것입니다. 보통의 수술처럼 수술을 위해 따로 피부를 절개하지 않아 비교적 간단히 종양을 제거할 수 있고 출혈이나 통증도 거의 없습니다.

유전성 비용종성 대장암은 대장암 중에서 가족력의 영향이 큽니다.

전체 대장암 환자의 2%가 유전성 대장암입니다.

유전성 대장암의 경우 20~30대에도 발병할 수 있기 때문에 일찍 검사를 시작해야 합니다.

부모, 형제 중에 대장암 환자가 있으면 암에 걸릴 확률이 낮게는 두 배, 높게는 여섯 배 정도 높아집니다. 이런 경우는 유전성이라고 표현하지 않고 가족성 혹은 경향성 또는 고위험군으로 표현합니다. 그래서 부부 관계는 제외하더라도 대장암 환자 가족은 모두 고위험성입니다.

따라서 적어도 40세 이전에 검사하기 시작해야 합니다.

직장암을 포함한 대장암은 완치율이 70%에 이릅니다. 하지만 검진을 통해 가능한 빨리 발견하고 적극적으로 치료해야만이 완치의 기쁨을 얻을 수 있을 것입니다.

가장 안타까운 건 직장에 가까운 곳에 종양이 있는 분 중 수술을 안 하려는 분들이 있습니다.

그런데 불행하게도 이분들은 몇 년 뒤에 다시 찾아옵니다.

그때는 다른 방법이 없습니다. 수술도 못하며 인공항문은 하고 항암치료는 못합니다.

따라서 수술이 가능한 상황이 되면 적극적으로 수술하길 꼭 권유하고 싶습니다.

대장내시경에 대한 우리나라의 지침은 아무 문제가 없을 때 5년에 한 번 해보라고 합니다. 만약 용종이 있었다거나 쉽게 내시경을 할 수 있는 조건이 된다면 조금 더 간격을 좁혀서 해보는 것도 나쁘진 않습니다. 특히, 장 세척이 잘 안 돼서 변이 좀 남아 있는 상태에서 내시경 하는 분들은 꼭 그 간격을 채우면 안 되고 1년 혹은 2년 뒤에 한 번쯤 다시 체크를 해보는 것이 매우 중요합니다.